Unsichere Krebsimpfung? Exklusiv: Die Antwort des Nobelpreisträgers

01. Dezember 2008, 07:30 Uhr

Die Vorwürfe sind nicht ganz neu, die in den vergangenen Tagen zur Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs kursierten, aber die Massivität, mit der dreizehn Gesundheitswissenschaftler und Mediziner laut einer Pressemitteilung der Universität Bielefeld nun geschlossen gegen die Humane Papillomviren-(HPV-)Impfung zu Felde ziehen, zeigt eine neue Qualität.

In dem Manifest wird „eine Neubewertung der HPV-Impfung durch die Ständige Impfkommission in Berlin gefordert. Die Verfasser haben sich offenbar furchtbar über die massiven Werbekampagnen für die beiden auf dem Markt befindlichen Vakzinen geärgert. Beklagt wird eine „ireführende Kampgange", die zum Zeil haben soll, die die Durchimpfungsraten bei den 12- bis 17jährigen Mädchen zu erhöhen, und das auf Grundlage von vermeintlich unsicheren Zahlen und Fakten. Mit anderen Worten: Die Ergebnisse der klinischen Studien  reichten bisher bei weitem nicht aus, den versprochenen Impfschutz zu behaupten.

Die Nachricht über das  „Manifest" hat HPV-Pionier Harald zur Hausen vom Deutschen Krebsforschungszentrum, der die wissenschaftlichen  Grundlagen für eben diese Vakzinen gelegt hat und dafür auch am 10. Dezember den diesjährigen Medizin-Nobelpreis erhalten wird, auf einer Reise in Südostasien erreicht. Grundlage ist ein Artikel der Kollegin Berndt in der SZ mit dem Titel „Marketing um jeden Preis". Professor zur Hausen hat uns - exklusiv - auf seiner Rückreise aus Bangkok eine Antwort auf die in dem Bericht  geäußerten Thesen geschickt. Wir geben sie hier unverändert wider -  in der stillen Hoffnung, dass sich Kläger und Beklagte einmal ernsthaft und persönlich austauschen. Die Einladung dafür schickt zur Hausen gleich mit.

Oder sollte das Ziel am Ende doch nur sein, Verunsicherung zu schüren? 

Hier der ungekürzte Brief von Nobelpreisträger Harald zur Hausen an die F.A.Z. im Wortlaut:

  Papillomvirus-Impfungen als „Schnellschuss mit fehlender Präzision"?

Mit zunehmendem Erstaunen lese ich in der Süddeutschen Zeitung Nr. 275 vom 26. November die dortige Wiedergabe eines Manifestes (Zitat) „13 namhafter Fachleute wie Martina Dören von der Charité, Ingrid Mühlhauser von der Universität Hamburg, und Wolf-Dieter Ludwig von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Mit Rolf Rosenbrock und Ferdinand Gerlach sind auch zwei Mitglieder des Sachverständigenrats der Entwicklung im Gesundheitswesen dabei". Kernsätze dieser Kritik sind die Aussagen „Wir wissen noch nicht, ob die Impfung Nutzen stiftet" und es bestehe „Anlass zu großer Sorge". Ich kann nur hoffen, dass dieser Bericht nicht von diesen 13  Fachleuten autorisiert wurde und dass von deren Seite eine Richtigstellung erfolgen wird. Mir selber liegt das „Manifest" zurzeit nicht vor, so dass ich mich hier nur auf die Aussagen der Verfasserin dieses Zeitungsberichtes beziehen kann.

Kernaussagen dieses Berichtes sind die folgenden Punkte:

• Die Empfehlung der Ständigen Impfkommission (Stiko) Mädchen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren zu impfen stehe auf tönernen Füssen und (Zitat) „fast jede Zahl, egal wer sie nennt, stammt letztlich von den Impfstoffherstellern - Glaxo Smith Kline und Sanofi Pasteur MSD".
• Die Belege, dass die humanen Papillomvirus (HPV) Typen 16 und 18 für etwa 70% aller Gebärmutterhalskrebse verantwortlich seien, sind laut Jürgen Windeler [(Zitat) „einer der Dreizehn und Experte für die Nutzenbewertung von Arzneimitteln beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen"] dünn. Da 13 weitere Papillomvirustypen auch krebserregend sein können, „könnte die Impfung die Krebsgefahr erheblich weniger bannen, als es die Pharmafirmen behaupten".
• Es sei noch nicht erwiesen, wie viel seltener geimpfte Frauen an Gebärmutterhalskrebs erkranken im Vergleich zu nicht geimpften. In einer aussagekräftigen Studie sei durch die Impfung die Zahl der Krebsvorstufen nur um 17% gesenkt worden, „eben nicht um die erträumten 70%".
• Kaum eine der HPV Infektionen führe zu Krebs, so wird Ingrid Mühlhauser zitiert und es sei fraglich, „wie die Impfung die natürlichen Abwehrkräfte gegen HPV beeinflussen wird". Andere Typen könnten die Rolle der Typen übernehmen, gegen die jetzt geimpft werde.
• Die Massenimpfung mit dem „teuersten Impfstoff aller Zeiten könnte sich als eine gigantische Fehlinvestition erweisen".

Zu diesen 5 Punkten will ich kurz Stellung beziehen und zuvor betonen, dass ich keine persönlichen Bezüge von den beiden hier zitierten Pharmaunternehmen erhalte.

Es ist in einem gewissen Sinne richtig, dass alle Untersuchungen über die Wirksamkeit der Papillomvirus-Impfstoffe beim Menschen in Bezug zu den beiden Herstellerfirmen stehen. Wie könnte es auch anders sein, da nur diese Impfstoffe umfangreiche klinische Prüfungen durchlaufen haben und damit auch eine Lizenz für deren Anwendung beim Menschen vorliegt? Den sicherlich in diesem Fall sehr ausgewiesenen Experten, die entsprechende Wirksamkeitsprüfungen unternommen haben, pauschal zu unterstellen, dass diese deshalb im Interesse der Firmen agieren, ist für mich nicht nachvollziehbar und sicherlich ungerechtfertigt.

Wesentlicher ist allerdings ein anderer Punkt: wer sich mit den Grundlagen der Papillomvirus-Impfung befasst, weiss, dass diese Impfung nur gegen infizierende Viruspartikel wirken kann, da diese durch die Impf-bedingten Antikörper neutralisiert und damit die Infektion von Zellen verhindert wird. Ist das Erbmaterial solcher Viren einmal in die Zellen gelangt, werden in den dann wachsenden Zellen keine Eiweiße der Virushülle mehr gebildet. Die aufgrund der Impfung gebildeten Abwehrstoffe, die sich ausschließlich gegen ein Protein der Virushülle bilden, sind in diesem Fall wirkungslos. Dies heißt mit anderen Worten, die Impfung schützt nur vorbeugend gegen neue Infektionen und ist bei vorliegender Infektion mehr oder weniger wirkungslos. Da die Viren der genitalen Warzen und im Gebärmutterhalskrebs so gut wie ausschließlich durch sexuelle Kontakte übertragen werden, ist es extrem wichtig, die Impfung in Altersgruppen vor dem Einsetzen sexueller Aktivität durchzuführen. Da die Durchseuchung der erwachsenen Bevölkerung mit diesen Infektionen in fast allen bisher untersuchten erwachsenen Bevölkerungsgruppen hoch (über 50%) ist, macht die Impfung in späteren Lebensabschnitten in der Regel keinen Sinn. Es ist daher kaum nachvollziehbar, warum der Vorschlag Mädchen in der Altersgruppe zwischen 12 und 17 Jahren zu impfen, „auf tönernen Füssen" stehe.

Eine Falschmeldung ist die leider in Deutschland oft wiederholte Aussage, dass eine große Studie die Wirksamkeit der Impfung in der Verhinderung von Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses nur für 17% erwiesen habe. Hier empfehle ich den Experten, die zitierte Arbeit sorgfältig zu lesen. Richtig ist, dass nur 17% weniger HPV 16 und 18 bedingte Krebsvorstufen bei bereits sexuell aktiven Frauen auftraten, während bisher nicht sexuell aktive Frauen zu 98% geschützt waren. Zumindest der Zeitungsbericht gibt hier ein völlig verzerrtes Bild wieder.

Wie Herr  Windeler zu der Aussage kommt, dass die Belege für eine Rolle der HPV Typen 16 und 18 für etwa 70% der Gebärmutterhalskrebse verantwortlich sind, dünn seien, bleibt mir unklar. Ich empfehle ihm, die zahllosen inzwischen weltweit durchgeführten Untersuchungen zur Prävalenz dieser Virustypen im Gebärmutterhalskrebs sorgfältig zu lesen. Auch umfangreiche globale Studien sind zu einer Rate von etwa 70% gekommen. Richtig ist, dass in annähernd 20-30% dieser Krebserkrankungen andere HPV Typen gefunden werden, die zum Teil relativ nahe mit den Prototypen 16 und 18 verwandt sind, so dass bei vorliegenden Antikörpern gegen die Impfviren sogar eine gewisse Kreuzneutralisierung schon theoretisch vorausgesetzt und erwartet werden darf. Entsprechende Beobachtungen sind inzwischen auch publiziert. Dies dürfte eher dafür sprechen, dass der Impfschutz höher als die erwarteten 70% sein wird. 

Führt wirklich kaum eine HPV-Infektion zu Krebs? In Deutschland sind es immerhin - auf einen 50-Jahreszeitraum des Erwachsenenalters bezogen - nach eigenen Berechnungen etwa 1,1% der infizierten Frauen, die später an Gebärmutterhalskrebs erkranken. Auf den gleichen Zeitraum bezogen sind dies immerhin annähernd 400.000 Frauen. Sicherlich entscheidender aber ist - was von den Experten im wiedergegebenen Bericht nicht diskutiert wird -  nämlich die hohe Zahl operativer Eingriffe aufgrund von Krebsvorstufen. Diese Zahlen wurden von einer der 13 Experten kürzlich veröffentlicht (Ingrid Mühlhauser und Melanie Filz, Sonderbeilage arznei-telegramm, 39: 3/2008). Sie beruhen auf Schätzungen solcher Eingriffe auf der Basis von Daten der Techniker-Krankenkasse und gehen von 140.000 Konisationen mit einer Komplikationsrate von 2-7% und gut 2500 Gebärmutterentfernungen aus ähnlicher Indikation aus. Auf die psychologische Belastung der betroffenen Frauen, die sich zahlreichen Nachuntersuchungen unterziehen müssen, wird ebenfalls in dem Bericht über das Manifest nicht eingegangen.

Unverständlich ist mir weiterhin die im Bericht wiedergegebene Aussage von Frau Mühlhauser, dass es fraglich sei, „wie die Impfung die natürlichen Abwehrkräfte gegen HPV beeinflussen wird". Es dürfte gut belegt sein, dass die natürlichen Abwehrkräfte gegen diese Virusinfektionen nur schwach ausgeprägt und bei einer Reihe von infizierten Personen überhaupt nicht nachweisbar sind. Wie könnte man sonst auch erklären, dass bei etwa 10% der infizierten Frauen über mehr als 2 Jahre die Viruspersistenz und -produktion anhält? Die Frage, ob andere Typen bei erfolgreicher Impfung die Rolle von 16 und 18 übernehmen könnten, wird vielfältig diskutiert, ohne dass hierfür bisher Anhaltspunkte vorliegen.

Könnte sich Massenimpfung mit dem „teuersten Impfstoff aller Zeiten ... ...als eine gigantische Fehlinvestition erweisen"? In der Tat habe ich auch selber bei jeder sich bietenden Gelegenheit darauf hingewiesen, dass der Impfstoff zurzeit zu teuer ist. Dies gilt in besonderer Weise für Entwicklungsländer, in denen Gebärmutterhalskrebs zum Teil die häufigste Krebserkrankung von Frauen darstellt. Nach meiner Kenntnis haben aber bereits einige Länder, etwa Mexiko und Großbritannien, Verträge mit den Herstellerfirmen zu deutlich verbilligten Preisen abgeschlossen. Darüber hinaus gibt es in einigen Ländern - wie Indien und China, Bemühungen, eigene Impfstoffe zu deutlich verbilligten Preisen herzustellen. Daher ist die Erwartung gerechtfertigt, dass sich diese Impfstoffe in Zukunft nachhaltig verbilligen werden.

Ist die bisherige Impfung wirklich eine „gigantische Fehlinvestition"? Warum lassen unsere Experten bei ihren Betrachtungen die enorme Zahl von Eingriffen bei Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses außer Acht? Warum werden hier nicht auch andere Krebsarten, die mit den gleichen Virustypen in Verbindung stehen, wie etwa 25-30% der Mundhöhlen und Rachenkrebse, sowie fast alle Analkrebse, ein Anteil von Vulva- und Peniskrebsen nicht in die Betrachtung mit einbezogen? Warum wird nicht auf die jetzt mögliche Verhütung genitaler Warzen eingegangen, die ein enormes klinisches Problem darstellen? Auch wenn in der Tat die Verhütung von Gebärmutterhalskrebs selbst durch die Impfung noch nicht belegt werden kann, da die Impfstoffe erst seit etwa 2 Jahren zur Verfügung stehen und die Latenzzeit zwischen Infektion und Krebsentwicklung etwa 2-3 Jahrzehnte in Anspruch nimmt, ist inzwischen die Verhütung der notwendigen Vorstufen dieses Krebses durch die Impfung eindeutig belegt.

Darf man von Fachleuten, die sich in der Öffentlichkeit mit Fragen des Impfschutzes gegen bestimmte Virusinfektionen auseinander setzen, auch erwarten, dass sie sich auch mit den Grundlagen der betreffenden Impfung befassen? Ich meine, ja.  Sollen die Mütter, wie ihnen im Zeitungsbericht empfohlen wird, wirklich die 20-30 Jahre warten, in denen nicht nur wie bisher die Vorstufen dieses Krebses verhütet werden, sondern auch der endgültige Nachweis der Wirksamkeit dieser Impfung beim Gebärmutterhalskrebs erbracht wird? In diesem Zeitraum werden über nur 20 Jahre milde kalkuliert dann insgesamt etwa 120.000 ihrer Töchter an Gebärmutterhalskrebs erkranken und nach gegenwärtigem Stand annähernd 34.000 daran versterben, auch unter Beibehaltung der gegenwärtigen Früherkennungspraxis. Sollen sich - wenn man die Zahlen von Frau Mühlhauser in die Zukunft projizieren will - in einem Zeitraum von 20 Jahren weitere 2.800.000 Frauen konisieren und etwa 50.000 wegen rezidivierender Vorstufen die Gebärmutter entfernen lassen, mit den von Frau Mühlhauser beschriebenen Komplikationsraten solcher Eingriffe? Könnte die Stiko das verantworten, indem sie mit der Impfempfehlung entsprechend lange gewartet hätte?

 Auf den 13 Experten des Gesundheitswesens lastet eine hohe Verantwortung. Die Öffentlichkeit darf darauf bestehen, dass sich diese Experten zumindest über die Grundlagen ihrer Aussagen korrekt informieren müssen und sich dieser Verantwortung dann auch stellen. Wer möchte sich schon später vorwerfen lassen, für den Ausbruch einer katastrophalen, aber verhütbaren Krebserkrankung und für Hunderttausende von Frauen, denen aufgrund hochgradiger Krebsvorstufen operative Eingriffe empfohlen werden, die erkennbar notwendigen und verfügbaren Maßnahmen negativ beeinflusst zu haben? Zumindest laut dem vorgegebenen Bericht wissen diese Experten „noch nicht, ob die Impfung Nutzen stiftet" und haben „Anlass zu großer Sorge". Ich bedaure diese Einschätzung nicht teilen zu können und weiß mich hier im Konsens mit der großen Mehrzahl meiner Fachkollegen. Schon in der Vergangenheit habe ich Herrn Professor Rosenbrock eine öffentliche Diskussion über diese Problematik angeboten, die dieser aber leider abgelehnt hat.